Vaccinazioni Wsava
Da: Vetpedia.it
Linee Guida WSAVA per la vaccinazione del cane
Disciplina: Malattie infettive Specie: Cane
Il presente documento è stato sviluppato dal gruppo di studio per le linee guida vaccinali (Vaccination Guidelines Group, VGG) della WSAVA per aiutare il clinico nella scelta del protocollo vaccinale appropriato per il paziente, canino o felino, sulla base della valutazione dei rischi. Le raccomandazioni contenute si basano sull’evidenza scientifica così come sul consenso di un gruppo multidisciplinare di esperti di immunologia, malattie infettive e medicina interna. Questo documento costituisce adattamento e integrazione del testo originale. Per semplificare la lettura, il documento originale è stato suddiviso in 2 parti: una prima parte contenente le linee guida per la vaccinazione del cane e una seconda parte che riguarda invece il paziente felino.
Il gruppo di studio per le linee guida vaccinali (VGG) della WSAVA si è riunito per stilare delle linee guida per la vaccinazione del cane e del gatto che fossero applicabili a livello mondiale. Il presente documento fornisce una versione aggiornata e ampliata di queste linee guida internazionali per la vaccinazione degli animali da compagnia, e riporta l’evidenza scientifica in base alla quale sono state fatte le diverse raccomandazioni. Il VGG riconosce che il possedere animali da compagnia è soggetto a significative variazioni per quanto riguarda la pratica e i costi associati nelle diverse parti del mondo, e che le raccomandazioni per la vaccinazione che si possono applicare in un determinato Paese sviluppato possono risultare invece inapplicabili in un Paese in via di sviluppo. Queste linee guida non sono delle “tavole della legge” obbligatorie, ma piuttosto devono essere utilizzate dalle associazioni nazionali e dai singoli veterinari liberi professionisti per preparare dei programmi vaccinali adatti alla situazione locale. Tuttavia, il VGG raccomanda caldamente che, quando possibile, TUTTI i cani e TUTTI i gatti beneficino della vaccinazione. Questa non protegge solo il singolo animale, ma fornisce un’ottima “immunità di popolazione” che minimizza la possibilità di epidemie di malattie infettive.
Con questo scenario in mente, il VGG ha definito “vaccini core” quelli che TUTTI i cani e TUTTI i gatti dovrebbero ricevere indipendentemente dalle circostanze o dalla localizzazione geografica. I vaccini core proteggono gli animali da malattie gravi e potenzialmente fatali che hanno una distribuzione mondiale. I vaccini core per il cane sono quelli che proteggono contro il virus del cimurro (Canine Distemper Virus, CDV), l’adenovirus canino (Canine Adenovirus, CAV) e le varianti del parvovirus canino di tipo 2 (Canine Parvovirus 2, CPV-2). Nelle aree del mondo dove il virus della rabbia è endemico, la vaccinazione contro questo agente deve essere considerata core per entrambe le specie, anche se non richiesto dalla normativa vigente.
Il VGG riconosce che gli anticorpi di derivazione materna (Maternally Derived Antibody, MDA) interferiscono in modo significativo con l’efficacia della maggior parte dei vaccini core attualmente disponibili somministrati precocemente ai cuccioli. Dal momento che il livello di MDA varia in modo significativo tra le nidiate, il VGG raccomanda la somministrazione di dosi multiple di vaccini core ai cuccioli e ai gattini, con l’ultima dose a 16 settimane di età o più, e quindi un richiamo a 6 o a 12 mesi di età. In situazioni culturali o economiche dove un animale da compagnia può permettersi solo il beneficio di una singola vaccinazione, questa deve essere eseguita con vaccini core a 16 settimane di età o più.
Il VGG sostiene l’uso di semplici test ambulatoriali per determinare la sieroconversione verso le componenti dei vaccini core (CDV, CAV, CPV-2) dopo la vaccinazione, per determinare la sieroprotezione in cani e gatti adulti e per la gestione di epidemie di malattie infettive in canili e gattili. I vaccini non dovrebbero essere somministrati se non ce n’è bisogno. I vaccini core dovrebbero essere somministrati ogni 3 anni (e non più spesso) dopo il richiamo a 6 o 12 mesi di età a completamento della prima serie vaccinale di cuccioli e gattini, poiché la durata dell’immunità (Duration Of Immunity, DOI) è di molti anni e può durare anche per tutta la vita dell’animale.
Il VGG ha definito “vaccini non-core” quelli che sono richiesti solo per gli animali che, per localizzazione geografica, ambiente locale o stile di vita, sono a rischio di contrarre determinate infezioni. Il VGG ha anche classificato alcuni vaccini come “non raccomandati” (quando vi è un’insufficiente evidenza scientifica che ne giustifichi l’uso) e non ha considerato diversi prodotti minori che hanno un’applicazione o una disponibilità geograficamente ristretta. Il VGG supporta fortemente il concetto di visite di controllo regolari (in genere annuali), che tolgano enfasi alla rivaccinazione annuale e all’aspettativa del cliente per tale pratica. La visita di controllo annuale può anche corrispondere alla somministrazione di determinati vaccini non-core che devono essere somministrati ogni anno, dato che la DOI di questi prodotti è in genere di 1 anno.
Il VGG ha considerato l’uso di vaccini in rifugi per cani e gatti, ancora una volta riconoscendo le particolari circostanze e le ristrettezze economiche che spesso caratterizzano queste strutture. Le linee guida minime del VGG in un canile o in un gattile sono semplici: tutti i cani e i gatti che entrano in tali strutture dovrebbero essere vaccinati prima o al momento dell’entrata con i vaccini core. Quando le finanze lo permettono, i vaccini core dovrebbero essere ripetuti come suggerito nelle linee guida e dovrebbero essere inclusi vaccini non-core contro malattie respiratorie.
Il VGG riconosce l’importanza dei sistemi di segnalazione delle reazioni avverse (farmacovigilanza), ma è consapevole che questi sono variabilmente sviluppati nei diversi Paesi. Quando possibile, i veterinari dovrebbero essere attivamente incoraggiati a riportare tutte le possibili reazioni avverse al produttore e/o all’autorità competente per ampliare le conoscenze di base che spingono lo sviluppo di vaccini con una sicurezza migliore.
Questi concetti fondamentali proposti dal VGG possono essere riassunti nella frase seguente: "dobbiamo puntare a vaccinare ogni animale con i vaccini core. I vaccini non-core non devono essere somministrati più spesso di quanto ritenuto necessario".
INTRODUZIONE
Le prime linee guida della WSAVA sono state pubblicate nel 2007 (Day et al. 2007) e quindi aggiornate nel 2010 (Day et al. 2010) con un documento di accompagnamento stilato per i proprietari e per gli allevatori di cani e gatti. Il formato e gran parte del contenuto di questa revisione del 2015 rimangono simili a quelli delle linee guida pubblicate nel 2010; tuttavia, gli specifici cambiamenti apportati a questo documento includono:
Maggiore attenzione a dimostrare un approccio basato sull’evidenza scientifica (evidence-based) delle raccomandazioni della WSAVA.
Cambiamenti nelle raccomandazioni relative alla tempistica delle vaccinazioni core di cuccioli e gattini per tenere in considerazione i nuovi dati di persistenza degli MDA in questi animali.
Cambiamenti nella raccomandazione di un richiamo vaccinale a 12 mesi per cuccioli e gattini per dare la possibilità di ridurre questo intervallo a 6 mesi (26 settimane) di età.
Integrazione di informazioni sui nuovi vaccini disponibili (es., vaccino orale per Bordetella bronchiseptica per il cane, vaccino FCV contenente 2 ceppi virali e vaccini contenenti diversi sierogruppi di Leptospira).
Modificazione della tempistica delle vaccinazioni core di cuccioli e gattini in canili e gattili.
Estesa discussione sull’uso di test sierologici ambulatoriali per la titolazione degli anticorpi specifici per gli antigeni dei vaccini core, inclusa l’applicazione di questi test per la gestione di epidemie di malattie infettive nei rifugi.
Aggiornamento delle schede VGG delle malattie e ampliamento della lista delle domande frequenti (vedi documento originale, Day et al. 2016)
MEDICINA VETERINARIA BASATA SULL’EVIDENZA (EVIDENCE-BASED VETERINARY MEDICINE)
Il concetto di medicina veterinaria basata sull’evidenza (Evidence-Based Veterinary Medicine, EBVM) è diventato sempre più importante dalla pubblicazione delle prime linee guida vaccinali della WSAVA nel 2007. Per l’attuale aggiornamento delle linee guida vaccinali mondiali della WSAVA, il VGG ha puntato ad adottare un approccio più chiaro basato sull’evidenza scientifica, in modo tale che i veterinari siano messi al corrente della natura dell’evidenza che sostiene le raccomandazioni fatte. Di conseguenza, il documento ha più voci bibliografiche delle precedenti edizioni delle linee guida. Inoltre, il VGG voleva applicare una classifica delle evidenze a supporto, ma ha ritenuto che gli schemi attualmente usati fossero scarsamente applicabili all’area specialistica della vaccinologia. Per questo motivo, il VGG ha sviluppato una propria classificazione EBVM, proponendo 4 livelli di evidenza relativi agli studi sulla vaccinazione degli animali da compagnia. Questi sono:
Categoria 1: una raccomandazione supportata da una pubblicazione scientifica peer-reviewed di dati sperimentali o di campo. L’evidenza di questa categoria potrebbe ancora essere di qualità scientifica variabile malgrado la revisione analitica, poiché il processo “peer-review” (revisione paritaria con valutazione esperta eseguita da specialisti del settore, NdT) non è conforme a uno standard universale.
Categoria 2: una raccomandazione supportata da studi non pubblicati e riservati dal punto di vista commerciale, sottoposti come parte della documentazione presentata per l’immissione in commercio di vaccini veterinari. Il presupposto di questo livello di evidenza è che l’informazione che appare nei foglietti illustrativi dei prodotti in commercio ha subìto una revisione competente da parte delle autorità di regolamentazione.
Categoria 3: una raccomandazione supportata da dati sperimentali o di campo commerciali o indipendenti che non sono stati pubblicati in una rivista scientifica peer-reviewed o che non sono stati inclusi nella documentazione presentata per l’immissione in commercio e quindi soggetti a un esame minuzioso da parte delle autorità competenti.
Categoria 4: una raccomandazione non supportata da dati sperimentali o di campo, ma derivata dalla conoscenza dei “princìpi fondamentali” della microbiologia e dell’immunologia o supportata dall’opinione ampiamente diffusa di esperti.
In tutto questo documento, le affermazioni possono essere seguite da un “qualificatore” [EB1], [EB2], [EB3] o [EB4] che fa riferimento a una delle categorie (1, 2, 3 o 4) dell’evidence-base. Ogni volta che viene usato un qualificatore, è riportato solo il livello più elevato di evidenza disponibile.
LO SCOPO DELLE LINEE GUIDA
Queste linee guida WSAVA per la vaccinazione NON servono come un insieme di regole applicabili a livello mondiale per la somministrazione di vaccini ai cani e ai gatti. Al contrario, queste linee guida sono state stilate per fornire alle associazioni nazionali di veterinari per piccoli animali e ai membri della WSAVA dei consigli scientifici aggiornati e le nozioni migliori legate alla pratica della vaccinazione. È compito delle associazioni nazionali o dei singoli liberi professionisti leggere, discutere e adattare queste linee guida alle proprie particolari situazioni pratiche. Queste linee guida non sono prescrittive: ad esempio, è del tutto possibile che quello che potrebbe essere considerato un vaccino non-core in molti Paesi o in particolari regioni geografiche possa invece essere usato come vaccino core da un’altra parte.
I veterinari sono a volte spaventati che le raccomandazioni delle linee guida siano contrarie a quanto riportato nei foglietti illustrativi di un prodotto e temono quindi che se adottano le raccomandazioni delle linee guida aprono la porta a un possibile contenzioso. La netta differenza tra un foglietto illustrativo e un documento di linee guida è stata chiaramente discussa da Thiry e Horzinek (2007).
Il foglietto illustrativo è un documento che è parte integrante del processo di registrazione di uno specifico vaccino. Un foglietto illustrativo fornirà dettagli su qualità, sicurezza ed efficacia di un prodotto e, nel caso dei vaccini, descriverà la durata dell’immunità (Duration Of Immunity, DOI) minima di quel prodotto. La DOI si basa su evidenze sperimentali (cioè per quanto tempo dopo la vaccinazione un animale è protetto dall’infezione o dalla malattia, tempo determinato mediante infezione sperimentale con un agente infettivo virulento), rappresenta un valore minimo e non necessariamente riflette la reale DOI di un vaccino. La maggior parte dei vaccini core per animali da compagnia, fino a poco tempo fa, aveva una DOI minima di 1 anno e supportava la raccomandazione di rivaccinare ogni anno. Più recentemente, molti di questi stessi prodotti sono stati approvati con una DOI minima di 3 (o a volte 4) anni. Infatti, in molti Paesi la maggior parte dei vaccini core MLV è ora autorizzata per richiami triennali in animali adulti. Tuttavia, ci sono molti altri Paesi dove gli stessi identici prodotti hanno ancora una DOI minima di 1 anno: questo semplicemente perché l’azienda produttrice non ha richiesto un cambiamento nelle raccomandazioni del foglietto illustrativo del prodotto o perché le autorità competenti nazionali non le hanno permesso tale cambiamento. Questa sfortunata situazione è responsabile della confusione tra i veterinari di quei Paesi. Prima di tutto, bisogna ricordare che anche la registrazione dei 3 anni è una DOI minima per i vaccini core, ed è probabile che per la maggior parte di questi la vera DOI sia considerevolmente più lunga (se non addirittura per tutta la vita) per la maggior parte dei vaccinati.
Quindi, rimarranno dei casi dove le linee guida raccomanderanno richiami triennali o meno frequenti, ma tutti i prodotti disponibili in una determinata nazione avranno un’autorizzazione per una DOI di 1 anno. In questo caso, il veterinario può usare un vaccino in accordo con le linee guida (e quindi con il pensiero scientifico corrente) ottenendo dal proprietario il consenso informato (e documentato) per questa “deviazione” dalle raccomandazioni del produttore (uso “off-label”). I veterinari dovrebbero anche essere consapevoli che gli informatori scientifici delle aziende continueranno a sostenere che il veterinario deve rispettare le raccomandazioni riportate nei foglietti illustrativi, come sono obbligati a fare dato che questi documenti hanno superato la procedura di autorizzazione.
Un’ulteriore confusione può nascere quando i veterinari confrontano le raccomandazioni date da diverse linee guida. Ci sono, ad esempio, sottili differenze nelle raccomandazioni fatte in diversi Paesi che riflettono differenze nelle opinioni di gruppi di esperti locali, nella prevalenza di particolari malattie infettive e negli stili di vita tipici degli animali da compagnia che possono renderli più o meno esposti alle infezioni. Il VGG ha affrontato la difficile sfida di trovare una soluzione intermedia tra le varie linee guida nazionali o regionali. Le sue raccomandazioni cercano di fornire una prospettiva equilibrata che tenga conto delle differenze mondiali nel possedere degli animali da compagnia. In sintesi, i veterinari dovrebbero sentirsi a proprio agio vaccinando in accordo con gli schemi forniti in queste linee guida, ma dovrebbero anche fare un controllo incrociato con le raccomandazioni locali, quando disponibili. Quando le raccomandazioni del VGG differiscono da quelle riportate sui foglietti illustrativi del prodotto, il veterinario deve essere certo di ottenere dal cliente il consenso per poter usare il vaccino in accordo con le raccomandazioni del VGG.
TIPI DI VACCINI
Prima di affrontare nello specifico le linee guida vaccinali, è opportuno ricordare brevemente i tipi di vaccini disponibili per gli animali da compagnia. I vaccini possono, in maniera semplice, essere considerati “infettivi” o “non infettivi”.
La maggior parte dei vaccini infettivi utilizzati nel cane e nel gatto contiene microrganismi che sono stati attenuati per ridurne la virulenza (cioè vaccini a “virus vivi modificati” o “Modified Live Virus” [MLV] o vaccini vivi attenuati), ma questi microrganismi sono intatti e vitali e inducono un’immunità causando una blanda infezione e replicandosi nell’animale, senza però causare significativi danni ai tessuti né segni clinici di malattia infettiva. I vaccini infettivi hanno il vantaggio di indurre più efficacemente l’immunità in determinati siti anatomici importanti quando somministrati per via parenterale e hanno più probabilità di indurre una robusta immunità sia cellulo-mediata sia umorale (anticorpo-mediata). Alcuni vaccini infettivi vengono somministrati direttamente a livello mucosale (es., vaccini intranasali od orali) dove sono anche più efficaci nell’indurre un’importante immunità mucosale protettiva. Anche alcuni vaccini a vettore ricombinante (cioè un microrganismo vettore vivo che trasporta del materiale genetico che codifica per un antigene del patogeno bersaglio) possono essere considerati “infettivi”; tuttavia, il microrganismo vettore non è rilevante né patogeno per il cane o il gatto. Quando somministrato a un animale che non ha anticorpi di derivazione materna (MDA), un vaccino infettivo generalmente induce protezione con una singola dose.
I vaccini non infettivi (anche noti come vaccini inattivati, uccisi o spenti, e comprendenti anche i vaccini a subunità e quelli a DNA) contengono virus o altri microrganismi inattivati ma antigenicamente intatti, oppure un antigene naturale o di sintesi derivato dal microrganismo di interesse, oppure ancora il DNA che può codificare per tale antigene. Gli agenti non infettivi sono incapaci di infettare, replicarsi o causare danni o segni clinici di malattia infettiva. Generalmente richiedono un adiuvante per aumentare la loro potenza e in genere necessitano di dosi multiple (anche in un animale adulto) per indurre protezione. I vaccini non infettivi sono somministrati per via parenterale; possono avere minori probabilità di indurre entrambi i tipi di immunità (cellulo-mediata e umorale) e generalmente hanno una DOI più breve in confronto a quelli infettivi.
LINEE GUIDA PER LA VACCINAZIONE DEL CANE: VACCINAZIONE DI SINGOLI CANI
Protocollo di immunizzazione di base
Le linee guida e le raccomandazioni per i vaccini core (raccomandati), non-core (opzionali) e non raccomandati in medicina veterinaria generale per il cane sono riportate in Tabella 1. Il VGG considera come core un vaccino che tutti i cani in tutto il mondo devono ricevere, a intervalli raccomandati, allo scopo di fornire una protezione per tutta la vita contro malattie infettive di importanza globale. I vaccini core per il cane sono quelli che forniscono protezione contro le infezioni da virus del cimurro (Canine Distemper Virus, CDV), adenovirus canino (Canine Adenovirus, CAV; tipi 1 e 2) e parvovirus canino tipo 2 (Canine Parvovirus 2, CPV-2) e sue varianti. Il VGG riconosce che determinati Paesi identificheranno ulteriori vaccini come core. Un esempio particolare di un vaccino che può essere considerato core solo in alcune nazioni è quello contro il virus della rabbia. In un’area geografica in cui questa infezione è endemica, tutti i cani dovrebbero essere vaccinati di routine per la protezione della popolazione sia animale sia umana. Il VGG appoggia con forza la dichiarazione congiunta dell’One Health Committee della WSAVA e dell’Organizzazione Mondiale della Sanità Animale (OIE) che ha l’obiettivo di eliminare la rabbia canina dalla faccia della Terra entro il 2030 (Anon 2013b). In molti Paesi, la vaccinazione antirabbica viene richiesta dalla normativa vigente, e in genere è necessaria anche per la movimentazione internazionale degli animali da compagnia.
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I vaccini non-core sono quelli da usare in base ai rischi geografici e di esposizione, allo stile di vita dell’individuo e al rapporto rischio:beneficio (cioè, rischio di non essere vaccinato e quindi suscettibile o rischio di essere vaccinato e sviluppare una reazione avversa versus beneficio di essere protetto dall’infezione in questione). I vaccini non raccomandati sono quelli per i quali c’è una scarsa giustificazione scientifica (evidence base insufficiente) per il loro utilizzo.
Vaccinazione dei cuccioli e richiamo a 6 o 12 mesi
La maggior parte dei cuccioli è protetta dagli MDA nelle prime settimane di vita. Nella maggior parte dei cuccioli, l’immunità passiva scenderà a 8-12 settimane di età a un livello tale da permettere l’immunizzazione attiva. I cuccioli con scarsi MDA possono essere vulnerabili (e in grado di rispondere alla vaccinazione) a un’età più precoce, mentre altri possono avere titoli di MDA talmente elevati da non essere in grado di rispondere alla vaccinazione fino a ≥12 settimane di età (Friedrich & Truyen 2000) [EB1]. Non esiste quindi una regola unica per la vaccinazione primaria (prima serie vaccinale) applicabile a tutte le possibili situazioni. La raccomandazione del VGG è di iniziare con i vaccini core a 6-8 settimane, quindi ogni 2-4 settimane fino a 16 settimane di età o più. Quindi il numero di vaccinazioni core della prima serie del cucciolo sarà determinato dall’età alla quale si inizia con la vaccinazione e dall’intervallo scelto tra una vaccinazione a la successiva. Possibili protocolli sono riportati in Tabella 5. Con questa raccomandazione, quando la vaccinazione viene iniziata a 6 o 7 settimane di età, i vaccini core si somministreranno 4 volte a distanza di 4 settimane, ma ne saranno richiesti solo 3 se la vaccinazione verrà iniziata a 8 o 9 settimane e si manterrà lo stesso intervallo di 4 settimane.
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Per contro, molti foglietti illustrativi dei vaccini continuano a raccomandare una serie iniziale di 2 sole inoculazioni di vaccini core. Alcuni prodotti sono anche registrati con la dicitura “fino a 10 settimane”, in modo tale che la seconda delle due vaccinazioni venga somministrata a 10 settimane di età. La motivazione di un protocollo di questo tipo è permettere una “socializzazione precoce” dei cuccioli diminuendo nel contempo il rischio di malattie infettive. Il VGG riconosce che la socializzazione precoce è essenziale per lo sviluppo comportamentale dei cani (Korbelik et al. 2011, AVSAB 2008) [EB1]. Quando vengono applicati tali protocolli (cioè nelle puppy classes [classi di educazione e socializzazione per cuccioli, NdT], è necessario che il proprietario sia molto vigile - permettendo un’esposizione limitata del suo cucciolo solo ad aree controllate e solo ad altri cuccioli e adulti sani e completamente vaccinati. Il VGG raccomanda, quando possibile, di somministrare al cucciolo l’ultima vaccinazione della prima serie vaccinale con vaccini core a 16 settimane di età o più [EB1].
Una parte integrante delle vaccinazioni core dei cuccioli è il “richiamo” vaccinale, che tradizionalmente viene eseguito a 12 mesi di età o dopo 12 mesi dall’ultima vaccinazione della prima serie vaccinale del cucciolo. Lo scopo principale di questa vaccinazione è quello di assicurare che si sviluppi una risposta immunitaria protettiva in ogni cane che potrebbe non essere riuscito a rispondere a una qualsiasi delle vaccinazioni core della prima serie vaccinale, e non tanto di “richiamare” la risposta immunitaria. La somministrazione di questo vaccino a 12 mesi di età probabilmente è stata scelta storicamente come il momento più adatto per chiedere al proprietario di tornare dal veterinario per una prima visita annuale di controllo. Di conseguenza, se un cucciolo non ha risposto a una qualsiasi delle vaccinazioni core della prima serie rimarrà scoperto fino a quando non riceverà questa vaccinazione a 12 mesi. Questo potrebbe spiegare lo sviluppo a meno di 12 mesi di età di alcune malattie infettive (es., parvovirosi) in una certa percentuale di cuccioli vaccinati. Il VGG ha rivalutato questa pratica e ora suggerisce che i veterinari valutino se ridurre questa possibile finestra di vulnerabilità anticipando questa vaccinazione da 52 (1 anno) a 26 (6 mesi) settimane di età (o in un qualsiasi momento tra le 26 e le 52 settimane di età; comunque, 26 settimane di età rappresentano un tempo adatto). Questo richiederà che il proprietario capisca perfettamente il perché di questa raccomandazione, in quanto, come indicato in Tabella 5, adottare un protocollo di questo tipo significherà che la vaccinazione di un cucciolo iniziata a 6 o 7 settimane potrà comportare fino a 5 visite veterinarie nei primi 6 mesi di vita. Per i vaccini core, dopo il “richiamo” a 26 settimane, la successiva vaccinazione core non sarà necessaria almeno per altri 3 anni. Questa nuova raccomandazione di vaccinare a 6 mesi di età come alternativa alla vaccinazione a circa 1 anno di età sicuramente non esclude, e non preclude, la “prima visita di controllo annuale” a 1 anno o a 16 mesi. Molti veterinari sono comprensibilmente desiderosi di controllare la salute dei loro pazienti nel momento in cui questi raggiungono la maturità scheletrica.
Rivaccinazione di cani adulti
I cani che hanno risposto alla vaccinazione con vaccini core MLV mantengono una solida immunità (memoria immunologica) per molti anni in assenza di qualsiasi richiamo vaccinale (Bohm et al. 2004, Mouzin et al. 2004, Schultz 2006, Mitchell et al. 2012) [EB1]. Dopo il richiamo a 26 o 52 settimane, le successive vaccinazioni sono somministrate a intervalli di 3 anni o più. È necessario sottolineare che la vaccinazione triennale dell’adulto generalmente non si applica ai vaccini core inattivati (ad eccezione della rabbia) e neanche ai vaccini non-core, in particolare a quelli che contengono antigeni batterici. Di conseguenza, i prodotti contenenti Leptospira, Bordetella e Borrelia (malattia di Lyme), ma anche le componenti che contengono il virus della parainfluenza, richiedono richiami più frequenti per una protezione affidabile (Ellis & Krakowka 2012, Klaasen et al. 2014, Ellis 2015, Schuller et al. 2015) [EB1]. Quindi un cane adulto, in accordo con queste linee guida, può ancora essere rivaccinato annualmente, ma le componenti di queste vaccinazioni saranno diverse ogni anno. Generalmente, i vaccini core sono ora somministrati ogni 3 anni, mentre i vaccini non-core scelti vengono somministrati ogni anno. Il VGG è consapevole che in alcuni Paesi sono disponibili solo prodotti polivalenti contenenti una combinazione di vaccini core e non-core. Il VGG incoraggia le aziende produttrici a fornire una gamma completa di vaccini monovalenti, o almeno a separare le valenze core da quelle non-core (Mitchell et al. 2012) quando possibile.
Un cane adulto che da cucciolo ha ricevuto la prima serie vaccinale completa di vaccini core, incluso il richiamo a 26 o 52 settimane, ma che non è poi stato rivaccinato con regolarità da adulto, ha bisogno solo di una singola dose di vaccini core MLV per richiamare l’immunità (Mouzin et al. 2004, Mitchell et al. 2012) [EB1]. Allo stesso modo, un cane adulto adottato (o un cucciolo di più di 16 settimane) con anamnesi vaccinale muta richiede solo una singola dose di vaccini core MLV per dare il via a una risposta immunitaria protettiva. Molti foglietti illustrativi dei vaccini consigliano in queste circostanze di ricorrere a 2 vaccinazioni (come in un cucciolo), ma questa pratica è ingiustificata e contraria ai principi fondamentali dell’immunologia [EB4]. Si ribadisce ancora che questo non è applicabile ai vaccini non-core, molti dei quali richiedono 2 dosi in un cane adulto.
Una precisazione deve essere fatta per i vaccini contro la rabbia. Il VGG raccomanda che in tutti i Paesi dove la rabbia è endemica, i veterinari raccomandino fortemente ai loro clienti la vaccinazione dei cani, anche quando questa non è richiesta dalla legge. Gli intervalli delle rivaccinazioni per la rabbia canina sono spesso dettati dalla legge. I vaccini antirabbici inattivati disponibili a livello internazionale erano inizialmente prodotti con una DOI approvata di 1 anno e di conseguenza le rivaccinazioni erano richieste ogni anno. Questi stessi prodotti riportano oggi in molti Paesi la specifica di 3 anni, e la normativa è stata modificata per incorporare questo cambiamento. Tuttavia, in alcuni Paesi l’obbligo normativo è in contrasto con quanto riportato nel vaccino, mentre in altri non sono cambiate né le licenze dei vaccini né la normativa. In Europa il Regolamento UE n. 576/2013 sancisce che il periodo di validità della vaccinazione antirabbica dipende da quanto specificato nei foglietti illustrativi dei singoli vaccini utilizzati (NdT). Per finire, alcune nazioni hanno anche dei vaccini antirabbici prodotti localmente con una DOI di 1 anno che molto probabilmente non può essere estesa in totale sicurezza a 3 anni.
Test sierologici per monitorare l’immunità nei confronti dei vaccini per il cane
Dalla pubblicazione delle linee guida del 2010 ci sono stati molti progressi nella disponibilità di test sierologici rapidi e semplici (kit ambulatoriali “in-clinics”) che possono valutare la presenza di anticorpi protettivi specifici per CDV, CAV e CPV-2 nei singoli cani. Questi kit commerciali sono un complemento delle analisi di laboratorio tradizionali (cioè sieroneutralizzazione e inibizione dell’emoagglutinazione) che rimangono i “gold standard” dei test sierologici. Sono oggi disponibili dei kit commerciali, che sono stati applicati e validati in ambulatori veterinari e in ambienti di canili (Gray et al. 2012, Litster et al. 2012) [EB1]. Questi kit hanno successo tra i veterinari che vogliono offrire ai loro clienti un’alternativa alla rivaccinazione di routine con i vaccini core a intervalli di 3 anni, ma rimangono per ora relativamente cari e sfortunatamente, al momento, un test costa più di una dose di vaccino.
Un risultato negativo al test indica che il cane ha scarsi o nulli anticorpi, e quindi la rivaccinazione è raccomandata. Alcuni cani sieronegativi di fatto sono immuni (falsi negativi) e la loro rivaccinazione sarebbe inutile dato che avrebbero una risposta anamnestica rapida e notevole alla vaccinazione (Mouzin et al. 2004). Tuttavia, questi cani non possono essere rilevati agevolmente e un animale con un risultato negativo, indipendentemente dal test usato, dovrebbe essere considerato privo di anticorpi e quindi potenzialmente suscettibile alle infezioni. Per contro, un risultato positivo al test dovrebbe portare alla conclusione che la rivaccinazione non è richiesta.
Il monitoraggio degli anticorpi sierici specifici per la rabbia canina in genere non è usato per stabilire se è necessaria una rivaccinazione, in quanto è obbligatorio per legge. La titolazione anticorpale che valuta la protezione contro la rabbia (titolo protettivo ≥0,5 UI/ml) è richiesta per la movimentazione internazionale degli animali (ma solo da alcuni Paesi, NdT). Tale titolazione è svolta esclusivamente da laboratori di referenza autorizzati (in Italia rappresentati dagli IZS delle Venezie, dell’Abruzzo e del Molise, e del Lazio e della Toscana, NdT).
I test sierologici per CDV, CAV e CPV-2 hanno applicazione per determinare un’immunità protettiva nel cucciolo, per stabilire gli intervalli di rivaccinazione nei cani adulti e per la gestione di focolai di malattie infettive nei canili.
Un proprietario scrupoloso può desiderare la conferma che il suo cucciolo è protetto dopo la prima serie vaccinale quando questa viene completata a 16 settimane o più (Figura 1). A questo scopo può essere testato un campione di siero prelevato almeno 4 settimane dopo l’ultima vaccinazione. Questo intervallo assicurerà che gli MDA non siano più presenti e che anche i cuccioli “slow responder” abbiano sieroconvertito. Un cucciolo sieropositivo potrebbe non richiedere il richiamo a 26 o 52 settimane e ricevere la successiva vaccinazione core 3 anni dopo. Cuccioli sieronegativi dovrebbero essere rivaccinati e ritestati. Se il cucciolo risulta ancora negativo, dovrebbe essere considerato un “non-responder” che forse non è in grado di sviluppare un’immunità protettiva. Il test anticorpale è oggi l’unico metodo pratico per assicurarsi che il sistema immunitario del cucciolo abbia riconosciuto l’antigene vaccinale.
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I vaccini possono non avere successo nell’indurre un’immunità protettiva in un cucciolo per diverse ragioni:
(1) Gli MDA neutralizzano il virus vaccinale: questa è la causa più comune di insuccesso vaccinale. Tuttavia, quando l’ultima dose di vaccino viene somministrata a 16 settimane di età o più, gli MDA saranno scesi a un livello basso (Friedrich & Truyen 2000) [EB1] e nella maggior parte dei cuccioli l’immunizzazione attiva avrà successo.
(2) Il vaccino è scarsamente immunogeno: la scarsa immunogenicità può riflettere un range di fattori, dalla fase di allestimento e produzione del vaccino alla somministrazione all’animale. Ad esempio, il ceppo virale, i suoi passaggi o errori di produzione di un particolare lotto di prodotto possono essere una causa di insuccesso vaccinale. In realtà, questi effetti raramente interessano i vaccini prodotti da grandi aziende ben collaudate che commercializzano i loro vaccini su scala internazionale. Questi produttori devono rispettare quanto stabilito dalle agenzie regolatorie governative in materia di potenza dei singoli lotti da testare prima dell’immissione in commercio. Fattori post- commercializzazione quali scorretto trasporto o conservazione (interruzione della catena del freddo) e scorretta manipolazione del vaccino (uso di un disinfettante) nella pratica possono portare a inattivazione di un prodotto MLV. Il VGG ha riconosciuto che una “gestione attenta del vaccino” rimane un problema in molti Paesi e ha incluso delle semplici linee guida in Tabella 6.
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(3) L’animale è un “poor responder” (il suo sistema immunitario non riesce di per sé a riconoscere gli antigeni vaccinali): se un animale non è in grado di montare una risposta anticorpale dopo vaccinazioni ripetute, dovrebbe essere considerato un non-responder genetico. Dato che in altre specie la mancata risposta immunitaria è controllata geneticamente, alcune razze canine sono state sospettate di essere dei poor responder. Si è pensato (ma non è stato dimostrato) che l’alta suscettibilità al CPV-2 riconosciuta in alcuni Rottweiler e Dobermann negli anni ’80 (indipendentemente dalla storia vaccinale) fosse in parte correlata a un’alta prevalenza di non-responder (Houston et al. 1994) [EB4]. Oggi negli USA queste due razze sembrano non avere un numero di non-responder al CPV-2 maggiore di altre razze, forse perché i portatori di tale caratteristica genetica sono morti di parvovirosi.
Test sierologici per determinare la durata dell’immunità (Duration Of Immunity, DOI)
I test anticorpali possono essere usati per dimostrare la DOI dopo vaccinazione con vaccini core. È noto che una grande maggioranza di cani mantiene anticorpi protettivi contro CDV, CPV-2, CAV-1 e CAV-2 per molti anni, e molti studi sperimentali supportano questa osservazione (Bohm et al. 2004, Mouzin et al. 2004, Schultz 2006, Mitchell et al. 2012) [EB1]. Di conseguenza, in assenza di anticorpi (indipendentemente dal test sierologico utilizzato) il cane dovrebbe essere rivaccinato, a meno che non esista una ragione medica per non farlo, anche se alcuni saranno protetti dalla memoria immunologica.
Le determinazioni anticorpali verso altre componenti vaccinali hanno un valore limitato o nullo dovuto alla breve persistenza di tali anticorpi (es., prodotti contenenti Leptospira) o all’assenza di correlazione tra anticorpi sierici e protezione (es., Leptospira e parainfluenza canina) (Hartman et al. 1984, Klaasen et al. 2003, Ellis & Krakowka 2012, Martin et al. 2014) [EB1].
Il VGG riconosce che al momento questi test sierologici potrebbero essere un po’ cari. Tuttavia, i principi di “medicina veterinaria basata sull’evidenza” suggeriscono che testare lo stato anticorpale (in cuccioli e adulti) è una pratica migliore del somministrare semplicemente un richiamo vaccinale sulla base che questo è “sicuro e costa meno”.
VACCINAZIONE DI CANI IN CANILI
Un rifugio per animali è una struttura che accoglie animali in genere salvati, in attesa di adozione o in attesa di essere richiesti dai proprietari. In generale, i rifugi per animali sono caratterizzati da una popolazione di varia origine con un’anamnesi vaccinale nella maggior parte muta, da un notevole ricambio di animali e da un elevato rischio di malattie infettive. Il termine “rifugio” si riferisce a diverse situazioni che vanno da veri e propri rifugi che ospitano una popolazione stabile, a strutture che ammettono centinaia di animali al giorno e a famiglie affidatarie che in un determinato momento accudiscono molti soggetti o nidiate. Proprio come la strategia vaccinale varia da un animale di proprietà a un altro, così non esiste una strategia unica per vaccinare gli animali di un rifugio. Date la probabilità di esposizione e le conseguenze potenzialmente devastanti di un’infezione, canili e gattili necessitano di un programma di vaccinazione chiaramente definito.
La pratica medica di un rifugio differisce da quella di un singolo animale, in quanto i veterinari devono lavorare in un ambiente dove non è possibile arrivare all’eradicazione di una malattia infettiva. Tuttavia, in una popolazione ad alta densità e ad alto rischio, è possibile minimizzare la diffusione delle infezioni e preservare la salute degli individui non ancora infetti. Quando l’obiettivo generale è far adottare animali sani, il tempo e gli sforzi dedicati a controllare le malattie infettive sono solo una delle molte variabili della gestione e della pratica veterinaria dei rifugi. Le raccomandazioni fornite in questo documento cercano di risolvere alcuni problemi tipici di un rifugio, relativi alla vaccinazione e al controllo di una malattia.
Le linee guida e le raccomandazioni per i vaccini da utilizzare nei canili sono riportate nella Tabella 2. Le vaccinazioni core possono essere iniziate a 4-6 settimane di età e le rivaccinazioni devono essere effettuate (quando i fondi lo permettono) ogni 2 settimane fino a quando gli animali non raggiungono le 20 settimane di età, se sono ancora in canile in quel momento [EB4]. Se al momento dell’entrata di un animale adulto in un canile la documentazione relativa alla vaccinazione è inequivocabile, non c’è ragione di rivaccinare il cane con i vaccini core.
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Il VGG distingue tra un rifugio (canile) e una pensione per animali. Quest’ultima è una struttura in cui animali regolarmente vaccinati vengono ospitati temporaneamente per periodi relativamente brevi (es., quando i proprietari vanno in vacanza). Queste strutture devono prevedere, quale requisito per accogliere gli animali, che ogni cane e ogni gatto sia in regola con le vaccinazioni, con i vaccini core somministrati secondo quanto indicato da queste linee guida. In queste circostanze, per il cane è anche giustificato il ricorso a vaccini non-core contro le infezioni respiratorie. Il VGG è consapevole che in alcuni Paesi i protocolli vaccinali per gli animali che sono portati in pensione sono formulati dalle autorità locali e possono essere contrari a queste linee guida (es., insistere sulla vaccinazione annuale). Il VGG incoraggia tali autorità a riconsiderate queste raccomandazioni alla luce delle attuali conoscenze scientifiche e della disponibilità dei prodotti, e spinge la professione veterinaria e le associazioni nazionali a fare pressione per tale cambiamento.
Dalla pubblicazione delle linee guida del 2010, la disponibilità di kit sierologici rapidi ha avuto un impatto notevole sulla gestione di epidemie di CDV, CPV o FPV in rifugi per animali [EB3].
CONSIDERAZIONI GENERALI
Gestione veterinaria dei singoli soggetti oltre alla vaccinazione
Nel passato, la pratica veterinaria ha beneficiato della somministrazione annuale dei vaccini. Esortando i proprietari a riportare il proprio animale per la vaccinazione, i veterinari erano in grado di riconoscere e trattare le malattie più precocemente di quanto non sarebbe avvenuto altrimenti. Oltre a ciò, la visita annuale forniva la possibilità di informare i clienti di importanti aspetti relativi alla salute del cane e del gatto. Sfortunatamente, molti clienti hanno cominciato a credere che la vaccinazione fosse la ragione più importante delle visite annuali dal veterinario. I veterinari hanno cominciato a preoccuparsi che riducendo la frequenza delle vaccinazioni i clienti si dimenticassero della visita annuale facendo di conseguenza diminuire la qualità delle cure. È quindi essenziale che i veterinari insistano sull’importanza di tutti gli aspetti di un programma completo e personalizzato per la cura della salute degli animali. Bisogna dare enfasi a una raccolta minuziosa dell’anamnesi, a un esame obiettivo completo eseguito in presenza del cliente e a una cura su misura per ogni singolo paziente. Durante la valutazione di ogni singolo animale, deve essere posto l’accento sull’importanza di cure odontoiatriche, giusta nutrizione, adatti test diagnostici e controllo dei parassiti e delle zoonosi. Bisogna trattare gli aspetti comportamentali, così come sottolineare la necessità di esami più frequenti e personalizzati dei pazienti giovani o geriatrici e dei soggetti di particolari razze per le quali esistono chiare predisposizioni per alcune malattie. La chiacchierata sulla vaccinazione è semplicemente una parte della visita di controllo annuale.
Durante le regolari (in genere annuali) visite di controllo, i veterinari devono valutare la necessità dei vaccini core e non-core per quel particolare anno. Il veterinario deve spiegare al cliente i tipi di vaccini disponibili, i loro potenziali benefici e i rischi, e la loro applicabilità a quel particolare animale, in base allo stile di vita e al rischio di esposizione. Mentre un animale può non ricevere le vaccinazioni core ogni anno, molti vaccini non-core (es. vaccini contro la Leptospirosi) richiedono una somministrazione annuale: in questo modo i proprietari continueranno a vedere il proprio animale vaccinato ogni anno. È necessario anche trattare l’incidenza regionale e i fattori di rischio per le diverse malattie infettive. Devono essere anche ricordati i modi per ridurre l’impatto di malattie acquisite (es., evitare il sovraffollamento, migliorare la nutrizione, limitare l’accesso ad animali infetti). Le vaccinazioni devono essere considerate solo come una componente di un piano personalizzato completo e preventivo per la salute dell’animale, basato su età, razza, stato di salute, ambiente (potenziale esposizione ad agenti pericolosi), stile di vita (contatto con altri animali) e abitudini di viaggio del cane o del gatto.
Proprio come la popolazione umana si sposta di più, così fa anche la popolazione degli animali da compagnia, con conseguente potenziale esposizione ad agenti infettivi, parassiti e rischi ambientali che non ci sono dove vivono normalmente gli animali. Venire a conoscenza dei viaggi passati e futuri durante ogni visita permette una maggiore personalizzazione delle cure preventive e dei test diagnostici.
Cartella clinica (e libretto vaccinale, NdT)
Al momento della somministrazione del vaccino, nell’apposita cartella clinica del paziente e sul libretto vaccinale devono essere
registrate le seguenti informazioni:
• data della somministrazione del vaccino
• identità (nome, iniziali o codice) e firma sul libretto della persona che ha somministrato il vaccino
• nome del vaccino, lotto o numero di serie, data di scadenza e azienda produttrice
• sito e via di somministrazione del vaccino.
L’uso dell’etichetta adesiva del vaccino e del timbro con i dati del veterinario facilita questo tipo di registrazione, che in alcuni Paesi è obbligatoria. Devono essere riportate eventuali reazioni avverse, in modo tale da allertare tutti i membri dello staff nelle visite future. Il consenso informato deve essere documentato nella cartella clinica per dimostrare che al cliente sono state fornite tutte le informazioni rilevanti e che questi ha autorizzato la procedura (es., uso off-label di prodotti, come discusso precedentemente). In ultimo, questa nota deve indicare che prima della vaccinazione si è discusso sui rischi e sui benefici.
Il VGG raccomanda che i certificati di vaccinazione siano preparati includendo non solo le date di somministrazione dei vaccini, ma anche un campo dove il veterinario riporta la data raccomandata per il successivo richiamo, e analogamente che il libretto vaccinale venga compilato in tutte le parti relative alla vaccinazione. Questo aiuta a diminuire la confusione nella mente dei proprietari e dei gestori di canili e gattili.
Si precisa ancora una volta che questo documento costituisce adattamento e integrazione del testo originale. Per semplificare la lettura il documento originale (Day et al., 2016) è stato suddiviso in 2 parti: una prima parte contenente le linee guida per la vaccinazione del cane e una seconda parte che riguarda invece il paziente felino. Per una descrizione più dettagliata dell’argomento e per visionare le schede informative dei diversi vaccini disponibili in commercio e la lista delle domande più frequenti si rimanda al documento originale (https://www.wsava.org/WSAVA/media/Documents/Guidelines/WSAVA-Vaccination-Guidelines-2015-Italian.pdf)
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